Vakantie Home Leven met dialyse Vakantie Huidige:Aanvraagformulier vakantiedialyse Aanvraagformulier vakantiedialyse Aanvraag vakantiedialyse Het formulier kon niet worden verzonden, probeer het opnieuw. Naam Geboortedatum BSN-nummer Adres Postcode en woonplaats E-mail Telefoonnummer Wat is uw geslacht: Vrouw Man Zeg ik liever niet Gewenste dialyselocatie Groningen Stadskanaal Assen Scheemda Voorkeur dialysedagen maandag - woensdag - vrijdag dinsdag - donderdag - zaterdag geen voorkeur Voorkeur dagdeel ochtend middag geen voorkeur Startdatum vakantiedialyse Selecteer dag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Selecteer maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december Selecteer jaar 2025 2026 Einddatum vakantiedialyse (Optioneel) Selecteer dag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Selecteer maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december Selecteer jaar 2025 2026 Ik heb kennis genomen van het DCG privacy statement. Anti-spam (Optioneel) Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Aanvraag verzenden Deel deze pagina Deel deze pagina op Facebook Deel deze pagina op X Deel deze pagina op LinkedIn Deel deze pagina op WhatsApp Deel deze pagina via e-mail
